Die große Revolution gegen Alzheimer: „Es ist das erste Mal in der Geschichte der Menschheit, dass es uns gelungen ist, die Krankheit zu verlangsamen.“

Der Kampf gegen Alzheimer hat eine neue Ära erreicht. Das Aufkommen neuer Medikamente, die den Krankheitsverlauf etwas verlangsamen, und die Entdeckung von Biomarkern, die eine Eindämmung der Krankheit ermöglichen, haben die Hoffnung auf eine Eindämmung dieser Krankheit, von der weltweit 50 Millionen Menschen betroffen sind, neu entfacht. Nach Jahrzehnten des Scheiterns, in denen keine wirksamen Behandlungsmethoden für eine Demenzerkrankung gefunden wurden, die das Gedächtnis und die individuelle Autonomie zerstört, freut sich die wissenschaftliche Gemeinschaft nun auf die bevorstehende diagnostische und pharmakologische Revolution. Ein Expertengremium veröffentlichte diesen Montag eine Artikelserie in The Lancet , in der die Fortschritte skizziert und auch auf die erheblichen Kontroversen um die neuen Behandlungsmethoden eingegangen wird. Diese neuen Behandlungsmethoden sind die ersten, die den Krankheitsverlauf verändern, werden aber aufgrund ihrer Kosten, ihrer Nebenwirkungen und ihrer mäßigen Wirksamkeit kritisiert.

Juan Fortea, Leiter der Gruppe für Demenzneurobiologie am Forschungsinstitut Sant Pau und Co-Autor eines Artikels in der Lancet-Reihe, sagt, die Alzheimer- Forschung befinde sich in einem Moment des „Paradigmenwechsels“. „Wir heilen die Krankheit nicht“, stellt er klar, „aber es ist das erste Mal in der Menschheitsgeschichte, dass es uns gelungen ist, den Verlauf von Alzheimer zu verlangsamen.“ Verantwortlich für diesen wissenschaftlichen Wendepunkt ist eine neue Generation von Medikamenten, die das Beta-Amyloid-Protein eliminieren, das sich in erkrankten Gehirnen ansammelt, und das Fortschreiten der Krankheit verlangsamen. Albert Lleó, Leiter der Neurologie am Sant Pau in Barcelona, ​​​​​​behauptet, dies sei erst „der Anfang der Reise“: „138 weitere Medikamente werden derzeit erforscht. Dies sind die ersten von vielen, die noch folgen werden.“ Die Wissenschaft untersucht beispielsweise auch das Potenzial von Semaglutid , das die Behandlung von Fettleibigkeit bereits revolutioniert hat.

Die Medikamente, die Hoffnungen wecken, heißen Lecanemab und Donanemab . In klinischen Studien reduzierte ersteres den Krankheitsverlauf um 27 %, letzteres um 35 %. Beide sind in den USA und anderen Ländern zugelassen, doch die konservativere Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) hatte Schwierigkeiten, Lecanemab zuzulassen (nach anfänglicher Ablehnung vor einem Jahr ) und prüft noch immer die Zulassung von Donanemab.

Beide Medikamente sind auch innerhalb der wissenschaftlichen Gemeinschaft umstritten. Zum einen aufgrund ihrer möglichen Nebenwirkungen – im Fall von Lecanemab beispielsweise Hirnblutungen und der Tod von zwei Patienten –, zum anderen aufgrund der Bedenken hinsichtlich ihres klinischen Nutzens: Was bedeutet eine 27-prozentige Verlangsamung des Krankheitsverlaufs für den Alltag einer Familie? Weitere aufgeworfene Fragen betreffen den Preis (geschätzt rund 24.000 Euro pro Patient und Jahr) und die Tatsache, dass das Medikament nur für ganz bestimmte Patienten in sehr frühen Stadien der Krankheit und mit ganz bestimmten Merkmalen bestimmt ist.

In der Lancet-Serie analysieren die Autoren – von denen einige aufgrund ihrer Beziehungen zu den Pharmaunternehmen, die diese Medikamente herstellen, Interessenkonflikte erklärt haben – diese „Bandbreite an Reaktionen“ und die „Skepsis“, die diese Medikamente in der wissenschaftlichen Gemeinschaft hervorriefen, und fragen sich, ob dies auch bei anderen Krankheiten der Fall gewesen wäre. Sie vergleichen sogar Wirksamkeit, Kosten und Wirkung der neuen Alzheimer-Medikamente mit denselben Variablen, die bei anderen Biologika für andere Leiden festgestellt wurden. Sie weisen beispielsweise darauf hin, dass bei Lecanemab und Donanemab bei einem von 300 bzw. einem von 65 Patienten schwere Nebenwirkungen auftraten; aber auch in Studien mit Pembrolizumab (einem Immuntherapeutikum) gegen Lungenkrebs traten in 27 % der Fälle Nebenwirkungen auf. Als weiteres Beispiel führen sie an: Die Verringerung der Behinderung bei Alzheimer durch Anti-Amyloid-Medikamente ist ähnlich wie in anderen Studien mit Biologika gegen rheumatoide Arthritis oder Multiple Sklerose.

Basierend auf der Lebensgeschichte anderer Biologika bei anderen Krankheiten argumentieren die Autoren, dass das Ausmaß der Wirkung sehr ähnlich sein könnte. In diesen Fällen seien die Preise zudem höher und nicht frei von Nebenwirkungen. Bezüglich des eingeschränkten Zugangs für eine sehr spezifische Patientengruppe – Experten schätzen, dass derzeit nur 5 % der Alzheimer-Patienten davon profitieren – weisen die Autoren darauf hin, dass beispielsweise bei Multipler Sklerose der Einsatz innovativer Medikamente im Jahr 2017 auf 36 % begrenzt war und im Jahr 2020 auf 74 % anstieg.

„Die Autoren stellen keinen direkten Vergleich mit anderen Krankheiten an, sondern zeigen vielmehr, dass es andere Therapien mit vergleichbarer Wirkung gibt. Alzheimer weist jedoch Merkmale auf, die die Fortschritte unterschätzen“, sagt David Pérez, Leiter der Neurologie am Hospital 12 de Octubre in Madrid, der an dieser Serie nicht beteiligt war. Der Arzt verweist auf eine Reihe von Variablen, darunter wissenschaftliche Bedenken und gesellschaftliche Vorurteile, die ein günstiges Umfeld für Kontroversen geschaffen hätten.

Pérez sagt beispielsweise, die Entwicklung von Alzheimer-Medikamenten sei holprig gewesen und von mehreren Fehlschlägen geprägt gewesen, die in der wissenschaftlichen Gemeinschaft Misstrauen gesät hätten. Auch die Kontroverse um Aducanemab , ein Medikament, das in den USA zwar mit einem Schuhlöffel zugelassen wurde, auf dem Markt aber floppte und später vom Pharmaunternehmen selbst vom Markt genommen wurde, trug nicht dazu bei: „Es wurde auf verdrehte Weise zugelassen, ohne einen klaren Nutzen, und das hat ein Klima des Misstrauens geschaffen“, erklärt Pérez.

Nihilismus und Altersdiskriminierung in der Kontroverse

Dieser Krankheit hänge auch „viel Nihilismus“ inne, behauptet Lleó: „Oftmals wird die Diagnose nicht genau gestellt, und da es keine Behandlung gibt, besteht für die Bevölkerung auch kein Grund, eine Diagnose zu fordern oder die Zeiträume zu kennen, die für einen Schlaganfall oder Krebs erforderlich sind. Manchmal werden die Symptome als Teil des normalen Alterungsprozesses angesehen. Und all das vermittelt den Eindruck einer Krankheit, gegen die man wenig tun kann.“

Ein weiterer Punkt, der die Debatte verändert, ist Pérez‘ Meinung nach die Altersdiskriminierung: „Es ist eine Krankheit, die ältere Menschen betrifft, die nicht sprechen und nichts von der Gesellschaft verlangen können. Diese Patienten sind eine fragile Gruppe.“

Das Ausmaß der Krankheit hat laut den befragten Experten auch bei allen Entscheidungen Zweifel geschürt. „Wäre die Krankheit nicht so weit verbreitet und würde sie das Gesundheitssystem nicht belasten, Kosten verursachen und zu Prozessänderungen führen, wären einige der Kontroversen nicht entstanden. Wäre es eine seltene Krankheit, hätten wir wenig Zweifel, dass die Zulassung ohne Kontroversen und sehr schnell erteilt worden wäre“, sagt Fortea.

Diese erste Medikamentengeneration stellt eine Herausforderung für die Gesundheitssysteme dar. Sowohl bei der Identifizierung von Patienten, die davon profitieren könnten – dazu sind Diagnose- und Biomarkertests zur Bestätigung der Krankheit sowie genetische Untersuchungen zum Ausschluss inkompatibler Mutationen erforderlich – als auch bei der Behandlung und Nachsorge selbst: Die Therapie wird intravenös ambulant verabreicht und erfordert MRT-Nachuntersuchungen zur Überwachung möglicher Blutungen. „Es ist eine Sache, Patienten wie zuvor alle sechs Monate oder jährlich in der Ambulanz zu sehen; eine andere ist die Behandlung mit Lecanemab, die Infusionen alle 15 Tage ambulant sowie vier MRTs pro Jahr mit vielen Besuchen umfasst … Statt ein oder zwei relativ kurzen Besuchen pro Jahr hat ein Patient nun 24, 30 oder 35 Besuche. Stellen Sie sich die damit verbundene Belastung des Gesundheitswesens vor. Die Anpassung wird für das System schwierig, aber die Tatsache, dass es sich [zunächst] um eine Minderheit von Patienten handelt, wird die Anpassung ermöglichen“, argumentiert Fortea.

Die befragten Experten geben an, dass die potenziellen Nebenwirkungen beherrschbar seien. In Bezug auf den klinischen Nutzen weist Fortea darauf hin, dass „diese 30 % bedeuten würden, dass der Patient innerhalb von 18 Monaten sechs Monate gewinnt.“ Oder anders ausgedrückt: „Um in die nächste Phase zu gelangen, schreitet der Prozess 30 % langsamer voran. Man behält eine größere Autonomie und eine höhere Lebensqualität, weil wir eine Krankheit verlangsamen, die viele Behinderungen verursacht. Wir heilen die Krankheit nicht. Der Zustand der Patienten verschlechtert sich zwar, aber sie entwickeln sich langsamer“, fügt sie hinzu. In einem Interview mit EL PAÍS argumentierte Cristina Maragall, Präsidentin der Pasqual Maragall Foundation, dass es sowohl für die wissenschaftliche Gemeinschaft als auch für die Familien „von entscheidender Bedeutung ist, dass diese Medikamente eingesetzt werden.“

Diagnostische Revolution

Therapeutische Fortschritte sind jedoch nur ein Teil dieses wissenschaftlichen Wandels, den Alzheimer ins Wanken bringt. Auch die Diagnostik macht große Fortschritte. Vor allem durch die Entwicklung von Biomarkern, die biologische Spuren der Krankheit schon in immer jüngerem Alter identifizieren. Die Autoren schätzen, dass die Einführung von Plasma-Biomarkern, die Spuren der Krankheit im Blut nachweisen – mit einer einfachen Extraktion, wie sie bei einem herkömmlichen Bluttest durchgeführt wird, können biochemische Anzeichen der Krankheit identifiziert werden – „zu einer neuen diagnostischen Revolution führen wird“.

Diese Instrumente seien „entscheidend“, um die Diagnose in allen Stadien der Krankheit zu bestätigen, betont Fortea. Der Arzt erklärt, dass es sich in 60 % der Fälle um Alzheimer handele, wenn die klinische Bewertung und die neuropsychologische Untersuchung eine leichte kognitive Beeinträchtigung bestätigten, in den anderen 40 % jedoch nicht. Je nach Situation seien Verlauf und Prognose des Patienten sehr unterschiedlich. „Daher brauche ich unbedingt einen Biomarker, um festzustellen, wer Alzheimer hat. Sonst weiß ich nicht, was los ist“, behauptet er. In asymptomatischen Situationen hingegen werde der Biomarker auch die einzige Möglichkeit sein, Menschen mit Alzheimer zu identifizieren, behauptet er. „Wenn es eines Tages vorbeugende Behandlungen gibt, wird dieser Biomarker unser einziges Instrument sein, um diese Menschen zu identifizieren“, fügt er hinzu.

Der Arzt ist mittelfristig sehr optimistisch: „Wir können jetzt das Vorhandensein von Proteinen [die mit Alzheimer in Zusammenhang stehen] im Gehirn kognitiv gesunder Menschen diagnostizieren. Wir können noch nicht mit Sicherheit vorhersagen, ob und wann alle Menschen, die diese Proteine ​​im Gehirn haben, an der Krankheit erkranken werden. Deshalb wird von einem Bevölkerungsscreening abgeraten. Aber das ist keine Science-Fiction. Es handelt sich um klinische Studien, die derzeit laufen und 2027 veröffentlicht werden. In zwei Jahren werden wir wissen, ob die Entfernung von Amyloid bei Menschen ohne Symptome den Krankheitsausbruch verlangsamt.“

Wenn dies der Fall sei, so führt er aus, „wäre es gerechtfertigt, Bevölkerungsscreenings durchzuführen und zu versuchen, die Krankheit zu verhindern.“ „So weit sind wir noch nicht, aber wir verfügen über wirksame Diagnoseinstrumente, und klinische Studien laufen. Mit diesen beiden zugelassenen Medikamenten ist es noch nicht getan; es werden noch viele weitere folgen, nicht nur für diese, sondern auch für andere Krankheitsstadien. In fünf Jahren könnte die Krankheit aus der Perspektive unserer Behandlung, Prävention und unserer Maßnahmen nicht mehr wiederzuerkennen sein.“

Experten prognostizieren auch einen Aufschwung im Bereich der Prävention. Tatsächlich identifizierte eine wissenschaftliche Studie 14 Risikofaktoren (u. a. Tabakkonsum, Bluthochdruck, Bewegungsmangel und Umweltverschmutzung), die vermieden werden sollten, um fast die Hälfte aller Demenzfälle zu verhindern. „Prävention birgt Potenzial“, argumentiert Eider Arenaza-Urquijo, ISGlobal-Forscherin und Autorin eines Artikels in der Lancet- Reihe: „Wir haben bereits eine Studie gesehen, die gezeigt hat, dass eine Änderung des Lebensstils – körperliche Bewegung, Ernährung, kognitive und soziale Aktivität – den kognitiven Abbau bei Menschen mit einem höheren Alzheimer-Risiko beeinflusst“, führt sie als Beispiel an.